会員登録フォーム

会員登録フロー

以下の各項目にご入力の上、ページ最下部の[内容を確認する]をクリックしてください。
このフォームに入力した情報は、セキュリティ保護のためSSLにより暗号化され送信されます。

ID(メールアドレス)・パスワードの設定

メールアドレス必須項目
[例]info@my-cloak.com ※携帯電話のメールアドレスは不可。
パスワード必須項目
※半角英数字6文字以上
確認のためもう一度入力して下さい。

お客様情報

お名前必須項目
姓     名 [例]鈴木 花子
せい     めい [例]すずき はなこ
郵便番号必須項目
[例]000-0000 郵便番号検索
住所リスト(クリックしてください)
ご住所必須項目
都道府県
[例]東京都
市町村
[例]杉並区
町・丁目
[例]西荻北
番地
[例]4-35-6 ※全角
建物名
[例]○○マンション502号室 ※全角
電話番号必須項目
携帯電話可
その他電話番号
携帯電話可
生年月日必須項目
  [例]昭和48年3月21日
性別必須項目
男性      女性

アンケート

マイクロークを
何で知りましたか?
メールマガジン
雑誌・フリーペーパー
マイクロークのブログを見て (ブログ名 )
家族・友人・知人などからの紹介 (氏名
検索して (検索用語
その他 
ご意見・ご要望がありましたら
ご記入下さい。

メールマガジン

メールマガジンの購読 購読する(キャンペーン情報や会員限定のお得な情報をお送りします。)

ページの先頭へ戻る